| 一级指标 | 二级指标 |
| 自理能力 | 进食、修饰、洗澡、穿/脱上衣、穿/脱裤子和鞋袜、小便控制、大便控制、如厕 |
| 基础运动能力 | 床上体位转移、床椅转移、平地步行、上下楼梯 |
| 精神状态 | 时间定向、空间定向、人物定向、记忆、理解能力、表达能力、攻击行为、抑郁症 状、强迫行为、意识水平 |
| 感知觉与社会参与 | 视力、听力、社会交往、使用电话的能力、购物、备餐、整理家务、洗衣、使用交 通工具、服药、理财能力 |
| 分值 | 能力等级 | 等级名称 |
| 100~90 | 0 | 能力完好 |
| 89~66 | 1 | 能力轻度受损（轻度失能） |
| 65~46 | 2 | 能力中度受损（中度失能） |
| 45~30 | 3 | 能力重度受损（重度失能） |
| 29 及以下 | 4 | 能力完全丧失（完全失能） |
| 一级指标 | 二级指标 | 评估用具 |
|
自理能力 |
进食 | 餐具（包括筷子、汤匙、碗盘等）；微餐桌；仿真食品 |
| 修饰 | 洗漱用品 | |
| 洗澡 | 洗浴喷头；洗浴凳；毛巾 | |
| 穿/脱上衣 | 上衣 | |
| 穿/脱裤子和鞋袜 | 裤子 | |
| 小便控制 | —— | |
| 大便控制 | —— | |
| 如厕 | 坐便器；安全扶手 | |
|
基础运动能力 |
床上体位转移 | 诊查床；居室床 |
| 床椅转移 | 诊断桌椅；居家桌椅 | |
| 平地步行 | 步行贴纸 | |
| 上下楼梯 | 移动台阶；单侧扶手三层阶梯台阶；微型步梯，设施已有楼 梯 | |
|
精神状态 |
时间定向 | 模拟钟 |
| 空间定向 | —— | |
| 人物定向 | 相册 | |
| 记忆 | —— | |
| 理解能力 | —— | |
| 表达能力 | —— | |
| 攻击行为 |
 |
|
| 抑郁症状 | —— | |
| 强迫行为 | —— | |
| 意识水平 | —— | |
|
感知觉与社会参与 |
视力 | 测试视力的报纸 |
| 听力 | 音叉 | |
| 社会交往 | —— | |
| 使用电话的能力 | 手机、电话等通讯设备 | |
| 购物 | —— | |
| 备餐 |
 |
|
| 整理家务 | ||
| 洗衣 |
 |
|
| 使用交通工具 | ||
| 服药 | —— | |
| 理财能力 | 模拟银行单据 | |
| 注：根据环境选取评估工具 | ||
| 指标 | 指标说明 | 分值及说明 | 得分 |
|
B.1.1 进食 |
使用适当的器具将食 物送入口中并咽下 |
4 分：独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛咳 | |
| 3 分：在他人指导或提示下完成，或独立使用辅助器具，没有呛咳 | |||
| 2 分：进食中需要少量接触式协助，偶尔呛咳 | |||
| 1 分：在进食中需要大量接触式协助，经常呛咳 | |||
| 0 分：完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置营养管 | |||
|
B.1.2 修饰 |
洗脸、刷牙、刮脸、 梳头、剪指（趾）甲 等 |
4 分：不需要协助 | |
| 3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成 | |||
| 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 | |||
| 1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 | |||
| 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 | |||
|
B.1.3 洗澡 |
清洗和擦干身体 |
4 分：不需要帮助 | |
| 3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成 | |||
| 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 | |||
| 1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 | |||
| 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 | |||
|
B.1.4 穿/脱上衣 |
穿/脱上身衣服、系 扣、拉拉链等 |
4 分：不需要帮助 | |
| 3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成 | |||
| 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 | |||
| 1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 | |||
| 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 | |||
|
B.1.5 穿/脱裤子和鞋袜 |
穿/脱裤子、鞋袜等 |
4 分：不需要帮助 | |
| 3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成 | |||
| 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 | |||
| 1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 | |||
| 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合，或更严重的情况 | |||
|
B.1.6 小便控制 |
控制和排出尿液的能 力 |
4 分：可自行控制排尿，排尿次数、排尿控制均正常 | |
| 3 分：白天可自行控制排尿次数，夜间出现排尿次数增多、排尿控制 较差，或自行使用尿布、尿垫等辅助用物 | |||
| 2 分：白天大部分时间可自行控制排尿，偶出现（每天＜1 次，但每周 >1 次）尿失禁，夜间控制排尿较差，或他人少量协助使用尿布、尿 垫等辅助用物 | |||
|
1 分：白天大部分时间不能控制排尿（每天≥1 次，但尚非完全失 控），夜间出现尿失禁，或他人大量协助使用尿布、尿垫等辅助用物 |
|||
| 0 分：小便失禁，完全不能控制排尿，或留置导尿管 |
| 指标 | 指标说明 | 分值及说明 | 得分 |
|
B.1.7 大便控制 |
控制和排出粪便的能 力 |
4 分：可正常自行控制大便排出 | |
| 3 分：有时出现（每周＜1 次）便秘或大便失禁，或自行使用开塞露、 尿垫等辅助用物 | |||
| 2 分：经常出现（每天＜1 次，但每周＞1 次）便秘或大便失禁，或他 人少量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物 | |||
| 1 分：大部分时间均出现（每天≥1 次)便秘或大便失禁，但尚非完全 失控，或他人大量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物 | |||
| 0 分：严重便秘或者完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或清洁皮 肤 | |||
|
B.1.8 如厕 |
上厕所排泄大小便， 并清洁身体 a |
4 分：不需要帮助 | |
| 3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成 | |||
| 2 分：需要他人帮助，但以自身完成为主 | |||
| 1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 | |||
| 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 | |||
| 上述评估项目总分为 32 分，本次评估得分为 分。 | |||
| a 评估中强调排泄前解开裤子，完成排泄后清洁身体、穿上裤子 | |||
| 指标 | 指标说明 | 分值及说明 | 得分 |
|
B.2.1 床上体位转移 |
卧床翻身及坐起躺下 |
4 分：不需要帮助 | |
| 3 分：在他人的语言指导下或照看下能够完成 | |||
| 2 分：需要他人帮助，但以自身完成为主 | |||
| 1 分：主要靠帮助，自身能给予配合 | |||
| 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 | |||
|
B.2.2 床椅转移 |
从坐位到站位，再从 站位到坐位的转换过 程 |
4 分：独立完成，不需要他人协助 | |
| 3 分：在他人指导或提示下完成 | |||
| 2 分：需要他人协助，但以自身完成为主 | |||
| 1 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合 | |||
| 0 分：完全依赖他人协助，且不能给予配合 | |||
|
B.2.3 平地步行 |
双脚交互的方式在地 面行动，总是一只脚 在前 a |
4 分：能独立平地步行 50 m 左右，不需要协助，无摔倒风险 | |
| 3 分：能独立平地步行 50 m 左右，存在摔倒风险，需要他人监护或指 导，或使用拐杖、助行器等辅助工具 | |||
| 2 分：在步行时需要他人少量扶持协助 | |||
| 1 分：在步行时需要他人大量扶持协助 | |||
| 0 分：完全不能步行 | |||
|
B.2.4 上下楼梯 |
双脚交替完成楼梯台 阶连续的上下移动 |
3 分：可独立上下楼梯(连续上下 10 个～15 个台阶)，不需要协助 | |
| 2 分：在他人指导或提示下完成 | |||
| 1 分：需要他人协助，但以自身完成为主 | |||
| 0 分：主要依靠他人协助，自身能给予配合；或者完全依赖他人协 助，且不能给予配合 | |||
| 上述评估项目总分为 15 分，本次评估得分为 分。 | |||
| a 包括他人辅助和使用辅助器具的步行 | |||
| 指标 | 指标说明 | 分值及说明 | 得分 |
|
B.3.1 时间定向 |
知道并确认时间的能力 |
4 分：时间观念（年、月、日、时）清楚 | |
| 3 分：时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天 | |||
| 2 分：时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年 | |||
| 1 分：时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午 | |||
| 0 分：无时间观念 | |||
|
B.3.2 空间定向 |
知道并确认空间的能力 |
4 分：可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 | |
| 3 分：可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回 家路线 | |||
| 2 分：只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 | |||
| 1 分：只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 | |||
| 0 分：不能单独外出 | |||
|
B.3.3 人物定向 |
知道并确认人物的能力 |
4 分：知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女 等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 | |
| 3 分：只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄， 不能称呼陌生人 | |||
| 2 分：只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈 分 | |||
| 1 分：只认识经常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人 和生人 | |||
| 0 分：只认识看护人，不辨熟人和生人 | |||
|
B.3.4 记忆 |
短时、近期和远期记忆能 力 |
4 分：总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够 完整地回忆 | |
| 3 分：出现轻度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆即时信息，3 个 词语经过 5 分钟后仅能回忆 0 个～1个） | |||
| 2 分：出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不 记得上一顿饭吃了什么） | |||
| 1 分：出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不 记得自己的老朋友） | |||
| 0 分：记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确的回忆 | |||
|
B.3.5 理解能力 |
理解语言信息和非语言信 息的能力（可借助平时使 用助听设备等），即理解 别人的话 |
3 分：能正常理解他人的话 | |
| 2 分：能理解他人的话，但需要增加时间，或频繁重复使用简化 口头表达 | |||
| 1 分：理解严重困难，需要大量帮助 | |||
| 0 分：完全不能理解他人的话 | |||
|
B.3.6 表达能力 |
表达信息能力，包括口头 的和非口头的，即表达自 己的想法 |
3 分：能正常表达自己的想法 | |
| 2 分：能表达自己的想法，但所需时间长 | |||
| 1 分：表达有困难，需频繁重复或简化口头表达 | |||
| 0 分：表达严重困难或完全不能表达需要 | |||
|
B.3.7 攻击行为 |
身体攻击行为（如打/踢/ 推/咬/抓/摔东西）和语 言攻击行为（如骂人、语 言威胁、尖叫）a |
1 分：未出现 | |
| 0 分：近一个月内出现过攻击行为 |
| 指标 | 指标说明 | 分值及说明 | 得分 |
|
B.3.8 抑郁症状 b |
存在情绪低落、兴趣减 退、活力减退等症状， 甚至出现妄想、幻觉、 自杀念头或自杀行为 b | 1 分：未出现 | |
| 0 分：近一个月内出现过负性情绪 | |||
|
B.3.9 强迫行为 |
如反复洗手、关门、上 厕所等 | 1 分：未出现 | |
| 0 分：近一个月内出现过强迫行为 | |||
|
B.3.10 意识水平 |
机体对自身和周围环境 的刺激做出应答反应的 能力程度，包括清醒和 持续的觉醒状态 c |
2 分：神志清醒，对周围环境警觉 | |
| 1 分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可 唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 | |||
| 0 分：昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时 可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快 进入睡眠状态 | |||
| 上述评估项目总分为 27 分，本次评估得分为 分。 | |||
|
a 长期的行为状态 b 长期的负性情绪 c 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能 |
|||
| 指标 | 指标说明 | 分值及说明 | 得分 |
|
B.4.1 视力 |
感受存在的光线并感受物体的 大小、形状的能力。在个体的 最好矫正视力下进行评估（若 平日戴老花镜或近视镜，应在 佩戴眼镜的情况下评估） |
2 分：视力完好 | |
| 1 分：能看清楚报纸大标题，但看不清书报上的标准字体；视 力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 | |||
| 0 分：只能看到光、颜色和形状；完全失明 | |||
|
B.4.2 听力 |
能辨别声音的方位、音调、音 量和音质的有关能力（可借助 平时使用助听器设备等，若平 时佩戴助听器，应在佩戴助听 器的情况下评估） |
2 分：听力正常 | |
| 1 分：在轻声说话或说话距离超过 2 m 时听不清，日常交流有 些困难，需在安静的环境、大声说话或语速很慢，才能听到 | |||
| 0 分：讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见；完全失聪 | |||
|
B.4.3 社会交往 |
|
4 分：参与社会环境交往，有适应能力，待人接物恰当 | |
| 3 分：能适应单纯环境，主动接触他人，初见难以发现智力问 题，不能理解隐喻语 | |||
| 2 分：脱离社会，不主动接触，可被动接触，谈话中有不适词 句 | |||
| 1 分：勉强与他人接触，谈吐内容不清晰，表情不恰当 | |||
| 0 分：不能与人交往 | |||
|
B.4.4 使用电话能力 |
- |
2 分：能独立使用电话，查电话号码、拨号等 | |
| 1 分：仅可拨打熟悉的电话号码或仅会接电话，不会拨打电话 | |||
| 0 分：根本不能使用电话 | |||
| B.4.5 购物 |
计划、安排并完成购物 |
2 分：能独立进行小规模的购物 | |
| 1 分：任何购物活动均需要陪同 | |||
| 0 分：完全不能进行购物 |
| 指标 | 指标说明 | 分值及说明 | 得分 |
|
B.4.6 备餐 |
- |
3 分：能独立计划，烹制和取食足量食物 | |
| 2 分：如果准备好原料，能烹制适当的食物 | |||
| 1 分：能加热和取食预加工的食物或能准备食物 | |||
| 0 分：需要别人帮助做饭和用餐 | |||
|
B.4.7 整理家务 |
|
3 分：能做一些轻的家务，如洗碗、整理床铺，或偶尔需要帮 助 （如重体力家务需家政服务） | |
| 2 分：能做一些轻的家务，但不能做到保持干净 | |||
| 1 分：所有家务活动均需要在帮忙的情况下完成 | |||
| 0 分：不能做任何家务 | |||
| B.4.8 洗衣 | 计划、安排并完成洗衣 | 1 分：能自己洗衣 | |
| 0 分：所有衣物必须由别人洗 | |||
|
B.4.9 使用交通工具 |
- |
3 分：能独立乘坐公共交通工具或独自驾车 | |
| 2 分：能自己乘坐出租车但不会搭乘其他交通公共交通工具外 出 | |||
| 1 分：在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具 | |||
| 0 分：只能在他人协助下搭乘出租车或私家车外出，完全不能 出门，或者外出完全需要协助 | |||
|
B.4.10 服药 |
计划、安排并完成服药 |
2 分：能在正确的时间服用正确剂量的药物 | |
| 1 分：如果别人提前把药物按单次剂量分好后，自己可以正确 服用 | |||
| 0 分：不能自己服药 | |||
|
B.4.11 理财能力 |
- |
2 分：能独立处理财务问题 （做预算、付租金和账单、去银 行），收集和适时管理收入情况 | |
| 1 分：能完成日常购物，但到银行办理业务和大宗购物等需要 帮助 | |||
| 0 分：无管钱能力 | |||
| 上述评估项目总分为26分，本次评估得分为 分。 | |||
| 一级指标 | 分值 |
| 自理能力 | |
| 基础运动能力 | |
| 精神状态 | |
| 感知觉与社会参与 | |
| 老年人能力总得分： | |
| 指标 | 结果 |
| 跌倒（30 天内） | □无 □有 |
| 谵妄（30 天内） | □无 □有 |
| 慢性疼痛 | □无 □有 |
| 老年帕金森综合征 | □无 □有 |
| 抑郁症 | □无 □有 |
| 晕厥（30 天内） | □无 □有 |
| 多重用药 | □无 □有 |
| 痴呆 | □无 □有 |
| 失眠症 | □无 □有 |
| 尿失禁 | □无 □有 |
| 压力性损伤 | □无 □有 |
|
指标 （近 30 天内照护风险事件） |
结果 |
| 跌倒 | □无 □发生过 1 次 □发生过 2 次 □发生过 3 次及以上 |
| 走失 | □无 □发生过 1 次 □发生过 2 次 □发生过 3 次及以上 |
| 噎食 | □无 □发生过 1 次 □发生过 2 次 □发生过 3 次及以上 |
| 自杀、自伤 | □无 □发生过 1 次 □发生过 2 次 □发生过 3 次及以上 |
| 其他 | □无 □发生过 1 次 □发生过 2 次 □发生过 3 次及以上 |
| 基本信息 | |
| 评估编号 | □□□□□□□□ |
| 评估基准日期 | □□□□年 □□月 □□日 |
| 评估原因 | □首次评估 □常规评估 □即时评估 □因对评估结果有疑问进行的复评 □其他 |
| 姓名 | |
| 性别 | □男 □女 |
| 出生日期 | □□□□年 □□月 □□日 |
| 居民身份证号码 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
|
老年人能力等级 |
□能力完好 □能力轻度受损（轻度失能） □能力中度受损（中度失能） □能力重度受损（重度失能） □能力完全丧失（完全失能） |
|
调整与变更条件 |
有以下情况之一者，在表 2 原有能力级别基础上提高一个等级： □确诊为痴呆的 □有精神和行为障碍疾病证明的 □近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、自伤、走失情况的 |
|
综合评估结果 |
依据老年人能力等级和等级调整与变更条件，确定老年人能力综合评估结果： □能力完好 □能力轻度受损（轻度失能） □能力中度受损（中度失能） □能力重度受损（重度失能） □能力完全丧失（完全失能） |
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评估地点 评估人员签名 日期 年 月 日 信息提供者签名 日期 年 月 日 |
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|
街道（乡镇）或区民政局意见： □同意 □不同意 签名（盖章）： 年 月 日 |
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